Новости

Медицинская реформа: шаг в будущее или последние потуги Порошенко?

Украине обещают самую масштабную реформу за все время существования государства – медицинскую. Команда Минздрава намерена изменить базовые принципы оплаты медуслуг и запустить новую систему уже с 2019 года. Зато их достаточно жестко критикует ряд отечественных специалистов. И речь идет не только о «представителях старой генерации», но и, например, о известном специалисте Семене Глузмане. Что же такого предлагает Ульяна Супрун, и почему ее далеко не все воспринимают в медицинской среде?

Сначала – о сути реформы. Итак, в.а. министра здравоохранения сообщила: наработан пакет законопроектов, которые требуют обсуждения и немедленного (до 16 мая) принятия. Речь идет о:

Переходе на международные протоколы лечения и диагностики (чтобы можно было проконтролировать качество услуг);
Фиксации одинакового для всех граждан объема медуслуг, которые финансово покрывает государство;
Переходе к оплате не за попадания в больницу, а за конкретные медицинские услуги, оказанные конкретному человеку.

Подробнее о концепте медицинской реформы госпожа Супрун написала в своем блоге на УП. Добавим лишь, что она вспомнила и об отмене «ведомственных» больниц, и о «полном уходе от наличности» в отношениях с врачом, и о трехуровневом подходе в оплате услуг и лекарств. Так, обязательный минимум неотложной и первичной помощи, который полностью оплачивается государством, возведенный в «зеленый список», услуги «синего списка» будут софинансироваться государством и гражданином. А еще есть «красный» – перечень услуг, которые не будут покрываться за госсчет вообще, в частности, эстетическая хирургия, взрослая не экстренная стоматология др.

Казалось бы, все правильно и даже понятно. Но дьявол традиционно спрятался в деталях.

Плюсы и минусы реформы

Сразу бросается в глаза дикая спешка, с которой реформаторы вдруг решили протолкнуть «изменения, которые делают раз в 50 лет», как пишет сама Супрун. Вот уж им приспичило начать реформу, к которой 25 лет никак подступиться не могли. Что больше – нас еще и пугают: если не сейчас, то к реформе медицины в следующий раз вернутся в лучшем случае через 4-5 лет. Отличная мотивация, не так ли?

Другой момент, который настораживает: обществу пытаются навязать национальную (!) дискуссию, которая должна бы продолжаться… 1,5 месяца! Эта дама всерьез считает, что сегодня в Украине это возможно? Да и даже в любом другом государстве – на обсуждение, проработку и внесение предложений в концепцию определяющей для государства реформы выделить менее 8 недель – это похоже на какую-то аферу. Или желание власти при отсутствии реформ в стране продемонстрировать «бурную деятельность» в одной из самых болезненных сфер – медицине.

Ну а безапелляционная фраза о том, что все должны понять – для нашего общества альтернатив этой реформе нет, уже сама по себе вызывает по меньшей мере удивление.

Эксперты медицинской сферы также советуют внимательнее присмотреться к цифрам, которыми оперирует Ульяна Супрун. В частности, она утверждает, что государство тратит на медицину очень большие средства – 77 млрд грн в год. Простым делением на количество населения (42 млн) мы получаем 1830 грн (около $67) на человека.

Однако, авторы медреформы предпочитают оперировать несколько иными категориями: годовыми «страховыми взносами» на каждое домохозяйство в сумме 4580 грн (похоже, рассчитывали на 2,5 человека – возможно, двое взрослых и ребенок). И этой суммы якобы должно хватить на страховое покрытие в размере около 100 000 грн на семью. Хотя каким образом 4580 грн превращаются в 100 тыс., из презентации Минздрава не совсем понятно.

В целом концепт выглядит весьма привлекательно: в 80% обращений пациенту поможет семейный врач (им обещают дополнительное обучение), которого вы выберете себе сами – к тому же совершенно бесплатно. Сломана нога, аппендикс или схватило на улице сердце – вас должны забрать в больницу и лечить бесплатно. Так же и у неизлечимо больных людей – должно быть всегда достаточно обезболивающих и медицинского ухода.

А еще Супрун говорит, что у нас должны были бы остаться всего три категории – пациенты, врачи и Национальная служба здоровья, которая «всегда заплатит за лечение». При чем, как уверяет нас госпожа Супрун, именно этой новой службой и создается пакет реформ.

Здесь стоит добавить лишь два момента: во-первых, Нацслужбу здоровье еще только должны создать этим законопроектом «О государственные финансовые гарантии предоставления медуслуг…» (если его примут 16 мая), и во-вторых, пакет реформ в значительной степени был наработан… «предшественниками». Ну и сама Нацслужба обещает стать незаурядным органом, который будет иметь кучу интересной информации (от историй болезней и персональных данных пациентов, учета оказанных по всей стране медуслуг).

Так совпало: есть законы, и есть люди

Неожиданно для многих «промоутером» этой медреформы стал известный доктор Комаровский. Он публично выступил с поддержкой необходимости немедленных изменений в системе здравоохранения и заверил, что худшей ситуации, чем сейчас, нечего и ждать.

По его словам, сегодня мы имеем опасное сочетание сразу трех факторов: это саботаж медицинского сообщества, неготовность политсил не только взять ответственность, но и конструктивно обсудить медреформу («потерянные жизни – это ерунда, главное – рейтинг не растерять!») , а также отчаяние и фактически предсмертный пофигизм гражданского общества (ибо человек, который способен думать и говорить, вытеснена из информационного поля человеком с автоматом).

Комаровский также отметил, что Супрун лично не имеет отношения к подготовленных законопроектов (они разрабатывались несколько лет с участием десятков международных экспертов – врачей, экономистов, юристов) – «так совпало, что именно сейчас есть готовые законы и есть люди, готовые эти законы отстаивать». Зато затягивание рассмотрения медреформы, по мнению врача, приведет разве к лишних смертей.

«Предлагаемый законами алгоритм распределения средств внутри системы здравоохранения не содержит в себе каких-либо ноу-хау – это давным-давно апробировано и работает в Польше, Хорватии, Венгрии, Литве, Италии, Канаде, Испании, Норвегии и др.», – подчеркнул Комаровский.

«Kordon.org.ua» расспросил экспертов-медиков о самой реформе и о том, почему же ее так неоднозначно воспринимают в профессиональной среде. На наши вопросы отвечали Константин Надутый – член правления Всеукраинского врачебного общества и Ассоциации семейной медицины Украины и Василий Рудень – Заслуженный врач Украины, заведующий кафедры социальной медицины, экономики и организации здравоохранения ЛНМУ им. Данила Галицкого, доктор медицинских наук, профессор.

Есть ли шансы принять реформу в указанный срок – в мае? Или лучше сразу перенести на позже?

Константин Надутый: Во-первых, в такие сжатые сроки столь основополагающие проекты можно только протолкнуть, а не принять, даже техническая процедура в них не укладывается. А если появятся какие-то замечания, дополнения, их еще нужно обработать… то Есть, как по техническим признакам, так и по признакам публичной политики такого рода изменения в законодательстве не могут быть приняты в эти сроки, которые предлагает Ульяна Супрун.

Василий Рудень: Мне кажется, что категоричность и настойчивость госпожи Ульяны Супрун, которая работает «на опережение» относительно принятия этого Закона, вызвана тем, что ей и ее команде пришло время отчитываться. При чем, не перед Верховной Радой и народом Украины, а перед международными донорскими организациями – про «мощную» выполненную работу на ниве здоровохорони, не думая о последствиях для украинцев.

Учла ли госпожа Супрун тот факт, что после принятия упомянутого Закона ей придется «поругаться» со знаменитой ст. 49 Конституции Украины и соответствующими разъяснениями Конституционного суда относительно отдельных ее положений «..в части права на бесплатную медицинскую помощь в неограниченном объеме»?

Если Супрун предполагает, что изменение принципов финансирования в медицинской помощи – это и будет эффективная реформа в отрасли, то она очень ошибается. Хочу напомнить слова гендиректора ВОЗ с 2007 года доктора Маргарет Чен: «Известно, что ни деньги, ни оснащения, ни самые лучшие намерения не могут обеспечить достаточный прогресс в здравоохранении, если отсутствуют системы, способные оказывать своевременную и адекватную медицинскую помощь тем, кто больше всего в ней нуждается».

Исходя из этого, Супрун необходимо было бы прежде всего предложить на уровне ВРУ новую модель системы здравоохранения (реанимированную административно-командную, рыночную или Отто фон Бисмарка, а может и смешанную) и стратегический план ее внедрения на уровне практического здравоохранения. А уже тогда «договориться» через Конституционный суд ст. 49 Конституции Украины. Параллельно (и вместе с командой) наконец-то можно ознакомиться и с системой права страны и проблемой коррупции, которая глубоко инфицировала национальную систему здравоохранения.

Много говорят о тотальном сопротивление реформе. Кто больше всего сопротивляется, и что с этим можно сделать?

К.Н.: Автором этого сопротивления фактически является именно министерство. И методология, как оно подходит к коммуникации, как раз и порождает сопротивление. Ведь коммуникацию полностью заменила пропаганда. Вместо предложений, получение фид-беку (отзывов), их учета, ответов на вопросы в общении с экспертной средой (а не компаниями, которых приглашали просто похлопать в ладоши на презентациях) они часто избегали диалога, обходили вопросы или вообще покидали аудиторию, когда доходило до дискуссии.

Говорят, «опираться надо на то, что сопротивляется». Но если общество сопротивляется этим реформам, то нужно задуматься, а нужна ли обществу такая реформа?

В.Р.: В нашей стране сопротивление новому был и будет, это скорее следствие «советской» системы администрирования. Сложно этого избежать и при попытках реформировать медицинскую отрасль, особенно в условиях недостаточного финансирования.

Возможно, сопротивление является не столько консерватизм работников отрасли, сколько через глубокий информационный вакуум среди медицинского сообщества (дальше от Киева – больше непонимания) относительно обоснованной потребности, целесообразности, конкретных расчетов и эффективности предлагаемых новаций. Необходимость перемен понятна многим, ведь «семашковская» система медпомощи давно исчерпала себя. Однако медики уже не верят в такие заговоренные понятие как «деньги ходят за пациентом», «оплата труда за конкретного пролеченного больного», «автономизация медицинских учреждений», «госпитальные округа», «парамедики» и тому подобное. Чиновники Минздрава за четверть века всех утомили своими разговорами о реформе. Не понятно также, почему они, пытаясь «спасти» медицинскую отрасль, пренебрегают национальным опытом организации и управления медпомощью и даже элементарно не советуются с медицинской общественностью.

Семен Глузман назвал подходы Супрун «Реформой разрушителей» и «командой парамедиков». Вы тоже придерживаетесь такого мнения?

В.Р.: Я поддерживаю Семена Фишелевича в том, что «… не имея стратегии и знаний в системе здравоохранения, эта «команда парамедиков» непрерывно пиарится». Здесь важно напомнить нынешним «реформаторам» древнегреческого философа Сократа: «Секрет успешных изменений заключается в том, чтобы сконцентрировать все усилия не на борьбе со старым, а на создании нового».

К.Н.: Глузман имеет абсолютно корректные основания так утверждать. Потому что некомпетентность или отсутствие подтверждений наличия компетентности у этих руководителей очевидна. У них нет никакого опыта работы в системе здравоохранения Украины, они ее не знают. А как можно реформировать то, чего ты не знаешь? Это можно только разрушить.

Кстати, п. Супрун не раз лично говорила, что она не считает нужным изучать эту систему, потому что нужно строить другую. Такой подход открывает ее намерения – она стремится не реформировать, а разрушить. Но применить его к системе здравоохранения невозможно, ведь тогда не соблюдается один из основополагающих принципов лечения – непрерывность. Мы же не можем ждать два года, пока построят новую систему, нам нужна больница сегодня, и завтра, и каждый день. А если сначала расчищать место, а потом строить, то определенный период ничего не будет.

На самом деле первый вариант концепции новой национальной системы здравоохранения был готов еще три года назад. Затем ее дважды переводили для Квиташвили на русский язык (тот обещал за два месяца выучить украинский, но этого не сделал), и она успешно лежала на полках Минздрава. А он как-то заявил, что до него в Украине никто ничего не делал.

На момент прихода п. Супрун медицинский истеблишмент вместе с профильным комитетом ВР поддержали актуализированную концепцию построения национальной системы здравоохранения. То есть, она имела документ, который могла внести в Кабмин. Были готовы и законопроекты – об основах государственной политики (2409-а), который сейчас дорабатывается. Законодательство об организации медицинского обслуживания населения в Украине, который регулирует все те вещи, о которых сегодня говорит Минздрав, законопроект о лекарственных средствах. Но в.а.министра этим не воспользовалась.

Не возникнет ли при проведении реформы необходимости заменить всех медицинских функционеров и руководителей?

В.Р.: Думаю, что такие намерения есть. Хотя большинство руководителей медучреждений и различных уровней управления являются достаточно профессиональными и профессиональными, им нужно лишь углубить знания рыночной экономики, финансов, страховой медицины и менеджмента, маркетинга, права, медицинской психологии, доказательной медицины. Конечно, есть и такие, которые уже сегодня требуют замены, и это естественно.

Но если захотят менять сразу всех (а от п. Супрун и ее команды этого можно ожидать), то в медицине наступит коллапс, отрасль перестанет функционировать и будет разрушена. Правильнее было бы, как бы в медицинских учреждениях создали собственный «кадровый резерв» на основные управленческие должности (главный врач, заместители главного, заведующие отделениями), что создало бы здоровую конкуренцию.

К.Н.: Любые изменения невозможны без компетентного лидерства и управления. Важно, что ни одна команда никогда не могла зайти в министерство не на основании компетентности – только она должна определять способность управлять отраслью. А сегодня мы имеем совсем другую ситуацию.

Ульяна Супрун утверждает, что на здравоохранение тратят «очень большие средства»…

К.Н.: Отмечу два момента. Первое – отрасль здравоохранения действительно находится в критическом состоянии, и отсутствие правильных необходимых действий углубляет кризис. Второе – это то, что нынешняя команда МИНЗДРАВА признала финансирования отрасли достаточным. А проблема – только в неэффективности использования средств.

Достоверно известно, что отрасль здравоохранения может развиваться, если из консолидированных общественных источников на нее направляется не менее 6% от ВВП. Это и масштаб заработных плат, и расходы на обновление основных средств и т.д. Сегодня мы имеем чуть больше чем 3%. По сравнению с предыдущими годами, это не намного меньше (было 3,5-4%), но тогда и расходы на медикаменты были меньше, и зарплата в 5,5-6 тыс. грн – это было $700, а теперь?

В условиях, когда ремень затянут уже на хребте, еще эффективнее использовать средства (то есть, еще сильнее его затянуть) практически невозможно. А реформа – это как раз изменение политики использования средств и изменение финансовых потоков. Поэтому без повышения уровня финансирования здравоохранения и привлечения дополнительных средств через прозрачные механизмы этого достичь невозможно. Понимаю, что нереально резко увеличить бюджет, но по крайней мере задать тренд и темп нужно.

Как будут поощрять врачей, у которых сейчас довольно низкая зарплата?

В.Р.: При построении страны с рыночной экономикой медицинская помощь пациенту переходит в разряд медицинской услуги, и она имеет свою цену. Поэтому за лечение конкретного больного кто-то должен заплатить реальные по цене деньги. Тогда как врачу в данном случае от этой оплаты обязаны выплатить стоимость выполненной им работы. То есть, в такой способ в рыночной экономике нарабатывается механизм оплаты профессиональной работы врача «за конкретно пролеченного больного», где будет учитываться качество оказания медицинской услуги. Чем больше будет у врача качественно пролеченных больных, тем больше будет его оплата труда. И наоборот, когда в диагностике или лечении будут допущены ошибки, которые негативно скажутся на здоровье пациента – врача ждут штрафные санкции (денежное возмещение убытков, причиненных здоровью, административные, судебные и др).

Вместе с тем, механизм оплаты «за конкретно пролеченного больного» создаст здоровую конкуренцию между врачами, где каждый из них будет получать плату за приобретенный собственный профессионализм конкретной врачебной специальности.

Люди перестанут бояться обращаться к врачу? Изменится ли качество медуслуг? Сколько на это нужно времени?

В.Р.: Сегодня пациенты часто обращаются к врачу, когда острое состояние болезни значительно прогрессирует, что делает процесс лечения доровартісним для пациента и длительным для медучреждения. Порой люди не обращаются и из-за недостатка собственных средств на лечение.

Когда в результате реформирования в практическом здравоохранении на всех ее уровнях заработают экономические методы, оплату медицинской услуги будет осуществлять государство за соучастия в этом работодателя или самого пациента. Если будет оплачиваться конкретная медицинская услуга пациенту, то кто будет контролировать и ее качество. Пациент от этого только выиграет.

Больные не будут бояться обращаться к врачу в общем. Разве что у них будут опасения, что финансовое покрытие конкретной медицинской услуги является недостаточным для гарантированного пакета, поэтому понадобятся еще и собственные средства. «Виновниками» есть значительное количество хронических заболеваний у украинцев, а также старение основной массы населения.

Зато, именно принцип софинансирования медуслуг будет побуждать население наконец заботиться о собственном здоровье, а врачей первичного уровня – акцентировать внимание на профилактических мероприятиях.

К.Н.: Ни одна система здравоохранения в мире не является стабильной. Все развивается, появляются новые технологии, новые научные данные. Следовательно, сказать, что за определенный период мы построим устойчивую систему – это немного преувеличение. На самом деле драматические изменения (они зависимы от объемов ресурсов, которые может выделить государство) в здравоохранении могут длиться 5-10 лет. Если же государство будет так колотить в политическом плане, и мы не выстроим свою систему здравоохранения, то страна так и будет – вы-ми-ра-ты.

«Вслух» также обратился к президенту Ассоциации психиатров Украины, диссидента и правозащитника Семена Глузмана с просьбой обнародовать его позицию относительно предложенной Ульяной Супрун медреформы.

«Супрун и ее заместители начали вслух и с гордостью рассказывать, что это их реформа. Но они использовали акімовську (наработки относительно реформы отрасли охраны здоровья группой специалистов под руководством тогдашнего первого заместителя главы Администрации президента Ирины Акимовой), и при этом еще и исказили ее. И только через какое-то время (я также несколько раз публично говорил, что извините, уважаемые, но вы к этому не имели отношения) они уже начали в этом признаваться.

Супрун с командой сумела возмутить против себя практически всю медицинскую общественность. Да, часть ее – коррумпированная. Но мы не об этом должны говорить! Если есть факты коррупции – надо разбираться. Но Супрун пришла не для этого, она – не полковник правоохранительных органов. Ее задача в другом – дать возможность изменить систему. Но этого она сделать не может. И главная причина – в полном непонимании того, что изнутри это сделать невозможно. Это такая же ошибка, которую допустил в свое время Горбачев – он решил немного «подрихтовать» советскую экономику. И чем это закончилось – распадом империи. Так не делается. Надо поступать так, как во всем мире привлекают какую-то общественную или коммерческую организацию, приглашают специалистов. Потому что когда какое-то ведомство, или даже мы сами себя пытаемся вытащить из болота, то это возможно лишь в известной сказке. Минздрав не может исправлять сам себя».

P. S. Это – лишь фрагмент разговора с Семеном Глузманом. О том, кто действительно готовил медицинскую реформу, как строит диалог и.о. министра и что собираются делать дальше авторитетные медики Украины – читайте в ближайшее время в полной версии интервью, которое мы опубликуем в скором времени.

Добавить комментарий